886章 打燈籠都找不到的好事

按方主任的說法，只要兩萬元左右的總費用，這樣除去醫保報銷的部分，自費部分在幾千元，農志溫完全可以承受。

這次來找方主任，農志溫是做了充分準備的，農志溫帶父親將以前他看過的幾家醫院又重新看一遍，這一次重點不是看病，而是打聽情況，他問醫生，像他父親這種情況，現在去找三博醫院的楊教授和方主任做手術，還是找附四的錢主任。

這幾個醫生無一例外地說：“你去找三博醫院吧，尤其是楊教授，他的醫術和人品都是最值得信賴的。”

每一個醫生對楊平的評價都帶有一個最字，其中一個醫生最后再三叮囑：“直接去找三博醫院的楊教授！其它地方不要去，錢主任那絕對不能去，聽我的沒錯。”

說這話的醫生語氣十分真誠，農志溫可以感受出來，所以他再次來到三博醫院。

見到農志溫和他的父親農鐵生，方主任也松一口氣，總算把患者從火坑里拉出來，但是對于錢主任的事情，也只是傳聞，沒有真憑實據，方主任也不好背后說什么。

這次農志溫還是沒有帶來病理報告，因為病案室說病歷里面沒有病理報告，而醫生這邊說病歷里面肯定有病理報告，農志溫也不是很懂，不可能為了一份病理報告去耗費太多的時間。

還有一個方法，那就是讓農志溫去拿病理切片過來，由三博醫院這邊的病理科醫生幫忙看看病理切片，然后出一個口頭上的病理報告，這樣起碼可以掌握農鐵生甲狀腺癌的分型分級分期。

可是這個方法很不現實，沒有醫院的內部關系，醫院不可能讓患者把病理切片帶出去，這是醫院管理條例不允許的。

實在沒有病理報告就算了，沒有病理報告還不做手術？這病還不治？

楊平也是這個意思，先把喉返神經修復的手術做好，至于針對腫瘤的治療，可以重新做一些基本檢查，術中多點取組織去做病理檢查，結合最新的影像檢查和術中所取組織的病理檢查，可以對腫瘤做出基本判斷，到時再決定是否做其它治療。

從目前所有的影像資料來看，患者術后根本不需要針對腫瘤再進行治療，只需終生進行甲狀腺激素的替代治療。

方主任將農鐵生收住院，住在普外科，因為外科研究所的床位十分緊張，很多比農鐵生復雜嚴重的病人都在等床位。

農鐵生原來身體硬朗，干農活是一把好手，自從得了這個病之后，又經過兩次手術，多次的放化療，還有靶向治療等各種治療，現在身體非常虛弱，在連呼吸都顯得費力，走路走十幾步就覺得難受。

除了疾病的摧殘，放化療也是一把雙刃劍，在治病的同時會對身體免疫系統造成損害，右側喉返神經損傷，左側喉返神經可能存在卡壓，這樣雙側的喉返神經損傷也會影響呼吸，綜合這些因素，農鐵生目前的狀態也很好解釋。

收住院之后，方主任吩咐管床醫生盡量節約費用，除了一些入院常規檢查，比如血常規、生化、肝腎功能、傳染病四項、甲功四項、心電圖、胸片等等，還有一些檢查就是針對腫瘤所做的檢查。

沒辦法，他沒有病理報告，所以只能必須憑借一些最新的影像學檢查來判斷腫瘤的現狀。

至于喉返神經，到時候術中進行雙側的喉返神經探查什么都會清清楚楚，術中探查比什么影像學檢查都準確可靠。

這幾天，方主任查了很多文獻資料，對于喉返神經的修復，楊教授說的方案還真是獨創，比傳統的方法都要好很多，既解決了神經缺損的問題，又不需要去進行神經移植和移位，其實神經移植和移位都是無賴之舉，因為神經缺損太多，無法直接縫合，不得已而為之。

如果神經能夠在無張力下直接縫合，比起神經移植或移位，效果會好很多。

楊教授將“兩點之間，線段最短”的基本原理與喉返神經的解剖走行結合起來，居然提出這么一個奇妙的方法，方主任不禁心里嘖嘖稱奇。

自己做了十多年普外科醫生，怎么從來沒想過還可以這么操作，其他的醫生怎么又沒想到呢？全世界這么多醫生，普外科的，甲狀腺外科的，頭頸外科的，怎么就沒有一個人想到呢？

大家怎么就一直使用三種術式，如果不能直接縫合，就是神經移植或者神經移位，怎么就沒有把這個小學數學知識用到外科上呢？

沒有就是沒有，這東西是想不明白的。

這種手術方法要是再積累二三十例，術后觀察效果確實很好，到時發表一篇論文，這將是重量級的學術成果，方主任想想都心里癢癢，楊教授隨便手里漏點東西，對方主任來說絕對是無價之寶。

大概楊教授對這種手術是沒有多少興趣的，方主任這么認為。

這種術式是楊平設計出來的，方主任第一次做，肯定要楊平指導。

還是按照以前的老套路，讓楊平“牽著“方主任做手術，這種模式在上次就獲得巨大的成功。

患者是全麻，取平臥位，肩下墊枕頭，這樣可以讓患者的術區獲良好的伸展，術野獲得更加充分的暴露。

有楊平站在對面，現在方主任什么手術都敢做，整個人的信心完全不一樣，現在相當于開啟了“無敵模式”。

沿著原來的切口朝兩側延長到合適的長度，逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，一步一步地深入到手術的目標喉返神經。

本來方主任是亮一下“一刀流“，無奈沒有學會，一刀劃過之后，不是深了，就是淺了，淺的地方居然皮膚都沒切透。

沒辦法，只好又補上幾刀，這玩意看起來容易，做起來好難。

切開頸闊肌之后，方主任分離頸白線兩側的帶狀肌，并游離右側胸鎖乳突肌的前緣。

此時，助手以雙齒鉤將喉體旋轉牽拉，這種手術方主任還是很熟練的，雖然里面粘連得一塌糊涂，但是有楊教授在，什么粘連都不是問題。

在楊教授的幫助下，方主任的解剖層次非常清晰，步步推進，喉體被牽開后，方主任切斷附著于左側甲狀軟骨邊緣的咽縮肌，然后分離聲門旁間隙，怎么全是粘連，當時究竟是什么情況。

楊平看到里面這種嚴重粘連，不禁皺眉頭，以自己的豐富經驗來判斷，這種粘連完全不是放療引起的粘連，而是當時手術粗暴引起的。

方主任將聲門旁間隙分離清楚后，發現左側環杓肌已經明顯萎縮，他從左環甲關節后方對左側喉返神經進行逆行分離，逆行分離就是逆著神經行走的方向分離。

分離一段之后，發現喉返神經明顯變細，并在距離環甲關節2.5厘米的地方，喉返神經被疤痕卡壓，卡壓十分嚴重。

難怪患者的癥狀比單側的喉返神經損傷要重很多，已經明顯影響呼吸，現在可以解釋清楚了。

一側喉返神經斷裂，另一側喉返神經卡壓，等于兩側的喉返神經都損傷，左側的喉返神經卡壓這么嚴重，如果不及時處理，一段時間之后，左側喉返神經神經也會完全失用。

如果右側真的缺損8厘米，這個手術還真不好做，難怪姓錢的自己都不愿意接手，推三阻四的。

“左側松解就可以吧？”

方主任征求楊平的意見，關鍵時候，還是要請示的。

""你切開神經外膜看看，應該還沒有變性，松解后可以恢復。”

楊平指導方主任。

方主任小心翼翼地切開神經的外膜，嗯，里面的束膜結構還算可以，比較清晰，說明神經沒有出現變性，只做松解就行，無需做切除后再吻合。

左側的神經這樣就算處理好之后，算是完成了手術的一部分。

方主任學習楊平的止血技術，此時不忘記用雙極電凝精準地進行一次止血，當然，他非常小心，雙極電凝絕對不會靠近神經。

左側的喉返神經神經已經處理好，方主任開始顯露右側的喉返神經，因為原來手術不是楊平和方主任主刀的，所以不知道現在神經斷端的位置究竟在哪里，如果當時主刀有心，為了方便后續的神經修復，給右側喉返神經做過標記會好一點，這樣找起來容易很多。

又是糟糕的粘連！

這手術當時是怎么做的，楊平有點不明白，按道理附四的水平應該不差，但是看現在的情況，憑借經驗逆推，當時的手術感覺像是新手做的，簡直就是一塌糊涂。

“兩次手術做的都是達芬奇機器人手術，不算其它的治療費用，光一次手術就是十幾萬的費用。”方主任解釋道。

楊平很是不理解：“這種手術用達芬奇機器人做？會比傳統手術效果好？”

“誰知道呢？你可能不知道，附四醫院普外科的手術，能用機器人，絕不用傳統方法，所以他們的達芬奇機器人使用率超高。”方主任不免發出一絲冷笑。

在一片的粘連里面，方主任終于翻出了神經的斷端，不僅沒有做標記，而且神經的位置也是亂擺亂放，要是主刀沒有經驗不留神可能一刀就咔嚓掉。

右側喉返神經還真缺損足足有8厘米，方主任心里細想，要不是楊教授提前給了自己方案，如果自己在手術臺上突然遇到這種情況怎么辦？

還不是草率地找根神經去橋接，至于效果怎么樣，誰知道呢。

按照楊平提前準備的術式，方主任直接將右側喉返神經斷端從頭臂干下方逆行解剖至迷走神經，在頸動脈后方與喉處喉返神經吻合。

因為一直沒有見到患者的病理報告，楊平為了謹慎起見，吩咐方主任在術區不同的部位取了組織留作術后做病理檢查，PETCT上沒有看到全身任何地方有轉移，現在取這么多點的組織去做病理檢查，如果還沒有發現腫瘤組織，那就可以確定術后無需針對腫瘤進行治療，只需要對甲狀腺進行替代治療。

在楊平的幫助下，方主任認認真真地完成手術。

做完手術之后，方主任試探性地問楊平：“楊教授，這個病例你到時候可以寫一篇論文。”

楊平哪有時間來寫這些論文，他還有好多課題要做，于是對方主任說：“我可沒空，你要是有興趣就拿去寫文章吧，放心，我可不會去找你要知識產權。”

此時的方主任心花怒放，這是打燈籠都找不著的事情，對于楊平來說可能沒什么，但是對方主任來說，這可是一個重大創新。這篇論文如果能夠發到國際等級期刊上，那么在喉返神經修復這一塊方，主任主可以說是全國第一，世界領先。

世界領先呀！這如何不讓人激動？

等楊平走后，方主任在更衣室足足冷靜半個小時才回過神，他立刻打電話給醫院樓下的水果店，買兩箱最好的車厘子馬上送到外科研究所，不，兩箱怎么能夠表示誠意，他立刻將兩箱改為十箱。

這篇文章發表到哪？方主任開始琢磨這個事情，一定要發到國際頂級期刊。

當了十多年醫生，還從來沒有這樣的成就感，不僅解決了別人解決不了問題，還要在國際期刊上發表文章，在自己的同學圈里，自己這種情況應該是拔尖的了吧。

方主任情不自禁地摸出一根煙點上，人生呀，有時候真的很美妙！

解決了喉返神經的問題，楊平沒有停下來，他開始思考農鐵生的病情，他究竟當時的甲狀腺癌的分型分級分期是什么，沒有病理報告，病歷上面也沒有做具體分型分期，這是極不規范的，尤其是已經做了根治術，怎么可能沒有分型分期呢。

從大量的影像圖片分析來看，這個病人根本不像甲狀腺癌，而更像一個甲狀腺的良性腫瘤，如果是這樣，又怎么可能做根治術呢，這完全是矛盾的，無論如何也是說不通的，還是等病理報告出來再說吧。

不管以前的手術如何，如果真的病理報告沒事，這個患者暫時算是得到治愈，也是一件好事。

至于后續的什么靶向治療，那就完全沒有必要。

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