509.人員問題
更新時間:2021-04-26 作者:號西風
我真不是醫二代 509.人員問題
（瑪德，504剛改完，明天請假肝文！！！！！） 陳述10：動態監測病情變化并判斷是否存在活動性出血（證據水平：高，一致率：100）。 3.4.3病情嚴重程度、臨床干預需要和預后評估 根據出血表現、生命體征、Hb變化情況和高危因素綜合評估疾病嚴重程度、治療干預需要和預后。高危因素包括年齡＞60歲、晚期腫瘤、肝硬化或其他嚴重伴發疾病、既往有嚴重上消化道出血病史或器械置入史、嘔血、凝血功能障礙（INR＞1.5）、無肝腎疾病但血尿素氮持續升高等。 風險評分量表大體上可分為兩類。一類是在內鏡檢查前使用，根據早期臨床表現進行評估臨床干預需要或不干預死亡的風險，另一類主要用來判斷預后，其中有些包括內鏡檢查結果。部分評分量表可以通用。因為內鏡檢查前評分量表可以幫助后續臨床決策，所以更為常用。 常用內鏡檢查前評分有GBS、內鏡前Rockall和AIMS65（albumin，internationalnormalizedratio（INR），mentalstatus，systolicbloodpressure，age65years），但一項國際多中心前瞻性大樣本量研究表明大多數急性上消化道出血的評分量表準確性不高。 雖然該研究表明GBS是早期預測需要臨床干預（輸血、內鏡治療或手術）或死亡的最佳指標，GBS評分≥7是預測內鏡治療的最佳選擇，然而其臨床應用價值依然有限。這是因為包括GBS在內所有風險評分量表并不能精準識別出高風險患者。臨床價值較高的是GBS評分≤1分可以較準確預測生存且無需急診臨床干預的極低風險患者。 陳述11：對病情嚴重程度、治療干預需要和預后進行臨床評估（可參考GBS評分量表）（證據水平：中，一致率：98.9）。 3.5進一步診治 全面評估后急診醫師應根據評估結果合理選擇下一步診治方法。 3.5.1用藥管理 3.5.1.1抑酸藥物 急性非靜脈曲張性上消化道出血常常需要給予抑酸治療。臨床常用的抑酸藥物包括質子泵抑制劑PPI和H2受體拮抗劑。PPI是目前首選的抑酸藥物。雖然一些研究表明內鏡前使用PPI不影響再出血率，手術率或病死率，但同時也發現內鏡檢查前應用PPI可降低內鏡下高風險的出血征象和內鏡干預需要，結合急診內鏡可能存在延遲或無法完成的情況，我們仍建議在內鏡干預前使用PPI。 內鏡干預后應酌情給予PPI。病因與胃酸有關的非靜脈曲張性上消化道出血（如消化性潰瘍、腐蝕性食管炎、胃炎、十二指腸炎）或食管賁門黏膜撕裂綜合征應給予PPI治療。消化性潰瘍PPI的療程為48周。低風險再出血的消化性潰瘍（forrestIIcIII，基底部平坦干凈）給予每日1次的口服PP。 目前國內指南推薦對于高危患者，高劑量PPI之后改為標準劑量PPI靜脈輸注，每日2次，3～5d后口服標準劑量PPI直至潰瘍愈合。 陳述12：急性非靜脈曲張性上消化道出血在內鏡干預前后應考慮使用質子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI）（證據水平：中，一致率：97.7）。 3.5.1.2降低門靜脈壓力的藥物 EGVB患者的早期病死率較高。對于靜脈曲張性出血的患者，首選藥物治療以降低門靜脈壓力，減少活動性出血。治療藥物包括生長抑素及其類似物（奧曲肽）和血管加壓素及其類似物（特利加壓素）。 生長抑素是由多個氨基酸組成的環狀活性十四肽，消除半衰期3min左右。奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物，消除半衰期約為100min。生長抑素和奧曲肽主要通過降低門靜脈血流量從而降低門靜脈壓力。血管加壓素及特利加壓素可導致內臟血管收縮，通過激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管阻力，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力。 因血管加壓素收縮血管作用過強，會產生心臟和外周血管缺血表現的不良反應，因此其臨床應用受限。特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，可持久有效地降低門靜脈壓力，對全身血流動力學影響較小，最顯著的不良反應為外周肢端缺血。 生長抑素用法：首劑250μg靜脈注射后，繼以250μg/h持續靜脈輸注。奧曲肽用法：首劑50μg靜脈推注后，繼以50μg/h持續靜脈輸注。特利加壓素用法：起始劑量為1mg/4h緩慢靜脈注射，首劑可加倍。出血停止后可改為1mg/12h。上述三種藥物療程一般為25天。 數項研究顯示，生長抑素（奧曲肽）或血管加壓素（特利加壓素）可提高內鏡止血率，降低內鏡治療后近期再出血率。奧曲肽輔助內鏡治療（2～5天）可以預防EGVB早期再出血。生長抑素、奧曲肽和特利加壓素三種藥物之間減少出血的療效無顯著差異。如果生長抑素或奧曲肽控制出血失敗，可考慮聯合使用特利加壓素，但聯合用藥的療效需有待進一步驗證。 陳述13：急性靜脈曲張性上消化道出血推薦使用生長抑素（或其類似物奧曲肽）或血管加壓素（或其類似物特利加壓素），最長可持續用藥5天。（證據水平：高，一致率：95.5）。 3.5.1.3止血藥物 一項RCT研究報道急性上消化道出血使用氨甲環酸有助于減少急診內鏡檢查需要，但對病死率、再出血率沒有改善。因氨甲環酸有引起血栓栓塞的風險，在其安全性被大樣本隨機對照研究確認前需謹慎使用。全身及局部使用血凝酶，經口服或胃管局部使用凝血酶、云南白藥、硫糖鋁或冰去甲腎上腺素鹽水，療效均不肯定。關于維生素K1用于治療急慢性肝病患者的急性上消化道出血，尚無相關RCT研究報道。 陳述14：急性上消化道出血應慎用止血藥物。（證據水平：低，一致率：92）。 3.5.1.4抗菌藥物 肝硬化伴急性靜脈曲張出血患者感染風險可由ChildPugh分級進行評估。ChildPugh分級越高，感染風險越高。酗酒或飲酒的ChildPughA級患者在靜脈曲張出血后，也是感染的高風險人群。對于肝硬化伴急性上消化道出血患者，預防性給予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的發生，30天病死率也更低。應根據當地細菌耐藥情況合理選擇抗生素。 有一項隨機對照試驗結果表明，在晚期肝硬化出血患者中，靜脈輸注頭孢曲松對細菌感染預防的效果要優于口服諾氟沙星，另有一項隨機對照研究發現頭孢曲松3天和7天療程相比效果沒有顯著性差異。 陳述15：對肝硬化伴急性上消化道出血患者應給予預防性抗菌治療（證據水平：高，一致率：83）。 3.5.1.5抗栓藥物 抗栓藥物包括抗血小板和抗凝治療藥物。急性上消化道出血后抗栓藥物是否停用，是一個具有挑戰性的臨床決策。推薦與專科醫師共同權衡出血與缺血的風險，完成個體化評估。一般不宜常規全部停藥。一項回顧性研究顯示出血后停用抗栓藥物和血栓事件增加及生存率降低有關。一項小樣本RCT研究顯示，繼往服用阿司匹林作為二級預防的上消化道出血患者停藥8周后的病死率明顯高于維持治療者，主要死亡原因為血栓事件，且兩組的再出血率無顯著差異。 急性上消化道出血后的抗血小板治療，需要從藥物使用的必要性和出血風險兩方面考慮。如果藥物非必要，如使用阿司匹林作為心血管事件的一級預防，應予以停藥，臨床需要時再進行評估。而單獨使用阿司匹林或雙聯抗血小板治療的二級預防應采用個體化策略，可根據內鏡下出血征象風險高低給予先停藥后恢復、不停藥或其他處理。 對于使用雙聯抗血小板治療的ACS患者，中國專家建議輕度出血無需停用，明顯出血先停用阿司匹林，若出現危及生命的活動性出血，停用所有抗血小板藥物，有效止血且病情穩定后，盡快恢復抗血小板治療。一般在有效止血3～5d后恢復氯吡格雷，5～7d后恢復阿司匹林。對于不能停用抗血小板治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血，需持續使用PPI治療。 服用華法林者，若有活動性出血或血流動力學不穩定應停藥，并可使用凝血酶原復合物和維生素K逆轉抗凝作用。新型口服抗凝藥（達比加群，利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到兩天即可消失，因此一般不需補充凝血酶原復合物，其它逆轉抗凝作用的治療也存在爭議。止血確切后若血栓風險高，應盡快評估重啟抗凝治療。高風險的心血管病患者在停用口服抗凝藥物期間，可考慮使用肝素或低分子肝素過渡。 陳述16：權衡出血與缺血風險，個體化管理抗栓藥物（證據水平：高，一致率：97.7）。 3.5.2三腔二囊管 對于EGVB，如果出血量大，內鏡難以治療，可放置三腔二囊管作為短期控制出血和過渡到確定性治療的臨時措施。三腔二囊管放置時間不宜超過3天，根據病情8～24h放氣一次，拔管時機應在止血成功后24h。一般先放氣觀察24h，若仍無出血即可拔管。三腔二囊管治療易發生再出血及一些嚴重并發癥，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。 陳述17：三腔二囊管僅作為處理內鏡難以治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophagealgastricvaricealbleeding，EGVB）的臨時過渡措施（證據水平：高，一致率：95.5）。 3.5.3急診內鏡 內鏡是明確急性上消化道出血病因的首選關鍵檢查，在疾病危險分層及治療中有重要作用。急診醫師應積極穩定患者循環狀況，做好氣道保護，為順利完成內鏡檢查和治療創造條件。患者病情危重或不適合轉運時可在急診搶救室或ICU嚴密監護下實施床邊內鏡。若首次內鏡未完全止血，必要時可考慮重復內鏡檢查治療。 3.5.3.1內鏡檢查時機 對于急性非靜脈曲張性上消化道出血，目前指南建議若無禁忌在出血后24小時內進行內鏡檢查。急性上消化道出血患者超過24小時的延遲內鏡檢查與病死率增加有關。積極復蘇后血流動力學持續不穩定患者應進行緊急內鏡檢查。最近的一項RCT研究表明，對急性上消化道出血有進一步出血或死亡高風險但血流動力學穩定的患者進行內鏡檢查，與會診后6小時內相比，624小時內檢查并不伴有30天病死率升高。 靜脈曲張出血常為大出血，輸血、輸液速度遠低于出血速度，應在12小時內進行內鏡檢查。值得注意的是，一些研究表明，急性上消化道出血后絕大多數死亡是由潛在的并發癥而不是失血引起的，因此內鏡前早期復蘇和并發癥處理也至關重要79，80。 陳述18：危險性急性上消化道出血應在出血后24小時內進行內鏡檢查；經積極復蘇仍有持續血流動力學不穩定應進行緊急內鏡檢查；如果血流動力學穩定，可在24小時內進行內鏡檢查。疑似靜脈曲張出血應在12h內進行內鏡檢查（證據水平：中，一致率：98.9）。 3.5.3.2內鏡檢查注意事項 有高水平證據表明，對急性上消化道出血，在內鏡檢查前使用紅霉素輸注，可減少胃內積血量，改善內鏡視野，顯著減少二次內鏡檢查率和內鏡操作時間。 另外，現有證據并不支持內鏡檢查前經胃管引流胃內潴留血液可改善內鏡視野。服用抗凝藥物者，內鏡檢查前INR糾正至2.5以下即可。此外，在進行內鏡檢查時，應做好氣道保護，預防返流誤吸，避免發生吸入性肺炎，尤其是透析、有卒中史且手術時間較長的老年患者。 我真不是醫二代 509.人員問題
（瑪德，504剛改完，明天請假肝文！！！！！） 陳述10：動態監測病情變化并判斷是否存在活動性出血（證據水平：高，一致率：100）。 3.4.3病情嚴重程度、臨床干預需要和預后評估 根據出血表現、生命體征、Hb變化情況和高危因素綜合評估疾病嚴重程度、治療干預需要和預后。高危因素包括年齡＞60歲、晚期腫瘤、肝硬化或其他嚴重伴發疾病、既往有嚴重上消化道出血病史或器械置入史、嘔血、凝血功能障礙（INR＞1.5）、無肝腎疾病但血尿素氮持續升高等。 風險評分量表大體上可分為兩類。一類是在內鏡檢查前使用，根據早期臨床表現進行評估臨床干預需要或不干預死亡的風險，另一類主要用來判斷預后，其中有些包括內鏡檢查結果。部分評分量表可以通用。因為內鏡檢查前評分量表可以幫助后續臨床決策，所以更為常用。 常用內鏡檢查前評分有GBS、內鏡前Rockall和AIMS65（albumin，internationalnormalizedratio（INR），mentalstatus，systolicbloodpressure，age65years），但一項國際多中心前瞻性大樣本量研究表明大多數急性上消化道出血的評分量表準確性不高。 雖然該研究表明GBS是早期預測需要臨床干預（輸血、內鏡治療或手術）或死亡的最佳指標，GBS評分≥7是預測內鏡治療的最佳選擇，然而其臨床應用價值依然有限。這是因為包括GBS在內所有風險評分量表并不能精準識別出高風險患者。臨床價值較高的是GBS評分≤1分可以較準確預測生存且無需急診臨床干預的極低風險患者。 陳述11：對病情嚴重程度、治療干預需要和預后進行臨床評估（可參考GBS評分量表）（證據水平：中，一致率：98.9）。 3.5進一步診治 全面評估后急診醫師應根據評估結果合理選擇下一步診治方法。 3.5.1用藥管理 3.5.1.1抑酸藥物 急性非靜脈曲張性上消化道出血常常需要給予抑酸治療。臨床常用的抑酸藥物包括質子泵抑制劑PPI和H2受體拮抗劑。PPI是目前首選的抑酸藥物。雖然一些研究表明內鏡前使用PPI不影響再出血率，手術率或病死率，但同時也發現內鏡檢查前應用PPI可降低內鏡下高風險的出血征象和內鏡干預需要，結合急診內鏡可能存在延遲或無法完成的情況，我們仍建議在內鏡干預前使用PPI。 內鏡干預后應酌情給予PPI。病因與胃酸有關的非靜脈曲張性上消化道出血（如消化性潰瘍、腐蝕性食管炎、胃炎、十二指腸炎）或食管賁門黏膜撕裂綜合征應給予PPI治療。消化性潰瘍PPI的療程為48周。低風險再出血的消化性潰瘍（forrestIIcIII，基底部平坦干凈）給予每日1次的口服PP。 目前國內指南推薦對于高危患者，高劑量PPI之后改為標準劑量PPI靜脈輸注，每日2次，3～5d后口服標準劑量PPI直至潰瘍愈合。 陳述12：急性非靜脈曲張性上消化道出血在內鏡干預前后應考慮使用質子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI）（證據水平：中，一致率：97.7）。 3.5.1.2降低門靜脈壓力的藥物 EGVB患者的早期病死率較高。對于靜脈曲張性出血的患者，首選藥物治療以降低門靜脈壓力，減少活動性出血。治療藥物包括生長抑素及其類似物（奧曲肽）和血管加壓素及其類似物（特利加壓素）。 生長抑素是由多個氨基酸組成的環狀活性十四肽，消除半衰期3min左右。奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物，消除半衰期約為100min。生長抑素和奧曲肽主要通過降低門靜脈血流量從而降低門靜脈壓力。血管加壓素及特利加壓素可導致內臟血管收縮，通過激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管阻力，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力。 因血管加壓素收縮血管作用過強，會產生心臟和外周血管缺血表現的不良反應，因此其臨床應用受限。特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，可持久有效地降低門靜脈壓力，對全身血流動力學影響較小，最顯著的不良反應為外周肢端缺血。 生長抑素用法：首劑250μg靜脈注射后，繼以250μg/h持續靜脈輸注。奧曲肽用法：首劑50μg靜脈推注后，繼以50μg/h持續靜脈輸注。特利加壓素用法：起始劑量為1mg/4h緩慢靜脈注射，首劑可加倍。出血停止后可改為1mg/12h。上述三種藥物療程一般為25天。 數項研究顯示，生長抑素（奧曲肽）或血管加壓素（特利加壓素）可提高內鏡止血率，降低內鏡治療后近期再出血率。奧曲肽輔助內鏡治療（2～5天）可以預防EGVB早期再出血。生長抑素、奧曲肽和特利加壓素三種藥物之間減少出血的療效無顯著差異。如果生長抑素或奧曲肽控制出血失敗，可考慮聯合使用特利加壓素，但聯合用藥的療效需有待進一步驗證。 陳述13：急性靜脈曲張性上消化道出血推薦使用生長抑素（或其類似物奧曲肽）或血管加壓素（或其類似物特利加壓素），最長可持續用藥5天。（證據水平：高，一致率：95.5）。 3.5.1.3止血藥物 一項RCT研究報道急性上消化道出血使用氨甲環酸有助于減少急診內鏡檢查需要，但對病死率、再出血率沒有改善。因氨甲環酸有引起血栓栓塞的風險，在其安全性被大樣本隨機對照研究確認前需謹慎使用。全身及局部使用血凝酶，經口服或胃管局部使用凝血酶、云南白藥、硫糖鋁或冰去甲腎上腺素鹽水，療效均不肯定。關于維生素K1用于治療急慢性肝病患者的急性上消化道出血，尚無相關RCT研究報道。 陳述14：急性上消化道出血應慎用止血藥物。（證據水平：低，一致率：92）。 3.5.1.4抗菌藥物 肝硬化伴急性靜脈曲張出血患者感染風險可由ChildPugh分級進行評估。ChildPugh分級越高，感染風險越高。酗酒或飲酒的ChildPughA級患者在靜脈曲張出血后，也是感染的高風險人群。對于肝硬化伴急性上消化道出血患者，預防性給予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的發生，30天病死率也更低。應根據當地細菌耐藥情況合理選擇抗生素。 有一項隨機對照試驗結果表明，在晚期肝硬化出血患者中，靜脈輸注頭孢曲松對細菌感染預防的效果要優于口服諾氟沙星，另有一項隨機對照研究發現頭孢曲松3天和7天療程相比效果沒有顯著性差異。 陳述15：對肝硬化伴急性上消化道出血患者應給予預防性抗菌治療（證據水平：高，一致率：83）。 3.5.1.5抗栓藥物 抗栓藥物包括抗血小板和抗凝治療藥物。急性上消化道出血后抗栓藥物是否停用，是一個具有挑戰性的臨床決策。推薦與專科醫師共同權衡出血與缺血的風險，完成個體化評估。一般不宜常規全部停藥。一項回顧性研究顯示出血后停用抗栓藥物和血栓事件增加及生存率降低有關。一項小樣本RCT研究顯示，繼往服用阿司匹林作為二級預防的上消化道出血患者停藥8周后的病死率明顯高于維持治療者，主要死亡原因為血栓事件，且兩組的再出血率無顯著差異。 急性上消化道出血后的抗血小板治療，需要從藥物使用的必要性和出血風險兩方面考慮。如果藥物非必要，如使用阿司匹林作為心血管事件的一級預防，應予以停藥，臨床需要時再進行評估。而單獨使用阿司匹林或雙聯抗血小板治療的二級預防應采用個體化策略，可根據內鏡下出血征象風險高低給予先停藥后恢復、不停藥或其他處理。 對于使用雙聯抗血小板治療的ACS患者，中國專家建議輕度出血無需停用，明顯出血先停用阿司匹林，若出現危及生命的活動性出血，停用所有抗血小板藥物，有效止血且病情穩定后，盡快恢復抗血小板治療。一般在有效止血3～5d后恢復氯吡格雷，5～7d后恢復阿司匹林。對于不能停用抗血小板治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血，需持續使用PPI治療。 服用華法林者，若有活動性出血或血流動力學不穩定應停藥，并可使用凝血酶原復合物和維生素K逆轉抗凝作用。新型口服抗凝藥（達比加群，利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到兩天即可消失，因此一般不需補充凝血酶原復合物，其它逆轉抗凝作用的治療也存在爭議。止血確切后若血栓風險高，應盡快評估重啟抗凝治療。高風險的心血管病患者在停用口服抗凝藥物期間，可考慮使用肝素或低分子肝素過渡。 陳述16：權衡出血與缺血風險，個體化管理抗栓藥物（證據水平：高，一致率：97.7）。 3.5.2三腔二囊管 對于EGVB，如果出血量大，內鏡難以治療，可放置三腔二囊管作為短期控制出血和過渡到確定性治療的臨時措施。三腔二囊管放置時間不宜超過3天，根據病情8～24h放氣一次，拔管時機應在止血成功后24h。一般先放氣觀察24h，若仍無出血即可拔管。三腔二囊管治療易發生再出血及一些嚴重并發癥，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。 陳述17：三腔二囊管僅作為處理內鏡難以治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophagealgastricvaricealbleeding，EGVB）的臨時過渡措施（證據水平：高，一致率：95.5）。 3.5.3急診內鏡 內鏡是明確急性上消化道出血病因的首選關鍵檢查，在疾病危險分層及治療中有重要作用。急診醫師應積極穩定患者循環狀況，做好氣道保護，為順利完成內鏡檢查和治療創造條件。患者病情危重或不適合轉運時可在急診搶救室或ICU嚴密監護下實施床邊內鏡。若首次內鏡未完全止血，必要時可考慮重復內鏡檢查治療。 3.5.3.1內鏡檢查時機 對于急性非靜脈曲張性上消化道出血，目前指南建議若無禁忌在出血后24小時內進行內鏡檢查。急性上消化道出血患者超過24小時的延遲內鏡檢查與病死率增加有關。積極復蘇后血流動力學持續不穩定患者應進行緊急內鏡檢查。最近的一項RCT研究表明，對急性上消化道出血有進一步出血或死亡高風險但血流動力學穩定的患者進行內鏡檢查，與會診后6小時內相比，624小時內檢查并不伴有30天病死率升高。 靜脈曲張出血常為大出血，輸血、輸液速度遠低于出血速度，應在12小時內進行內鏡檢查。值得注意的是，一些研究表明，急性上消化道出血后絕大多數死亡是由潛在的并發癥而不是失血引起的，因此內鏡前早期復蘇和并發癥處理也至關重要79，80。 陳述18：危險性急性上消化道出血應在出血后24小時內進行內鏡檢查；經積極復蘇仍有持續血流動力學不穩定應進行緊急內鏡檢查；如果血流動力學穩定，可在24小時內進行內鏡檢查。疑似靜脈曲張出血應在12h內進行內鏡檢查（證據水平：中，一致率：98.9）。 3.5.3.2內鏡檢查注意事項 有高水平證據表明，對急性上消化道出血，在內鏡檢查前使用紅霉素輸注，可減少胃內積血量，改善內鏡視野，顯著減少二次內鏡檢查率和內鏡操作時間。 另外，現有證據并不支持內鏡檢查前經胃管引流胃內潴留血液可改善內鏡視野。服用抗凝藥物者，內鏡檢查前INR糾正至2.5以下即可。此外，在進行內鏡檢查時，應做好氣道保護，預防返流誤吸，避免發生吸入性肺炎，尤其是透析、有卒中史且手術時間較長的老年患者。 我真不是醫二代 509.人員問題
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