第一百章 權衡

“送到我們這里的樣本查出了金黃色葡萄球菌。”趙衛國拿著報告，一臉嚴肅的交給了周軍。“我看了一下病理科的報告，這是個肺出血腎炎綜合征患者。但是有金黃葡萄球菌感染，還不能隨便用免疫抑制劑。這個事情比較棘手，所以我專門來跟你們說一聲。”

周軍是聽說過趙衛國和孫立恩之間那點小沖突的。他有些驚訝的看了一眼趙衛國，然后才接過了這份報告，稍頓片刻后點頭道，“麻煩你了。”

趙衛國這只老狐貍深知，要扭轉之前的沖突敵意并不是一朝一夕的事情。反正現在的孫立恩對他沒有直接威脅，只要慢慢釋放善意，就能夠化解雙方的矛盾。他沖著屋里的眾人點了點頭，然后轉身離開了會議室。

“請重癥醫療科，腎內科，呼吸內科和風濕免疫科來會診。”孫立恩揉了揉自己的臉，只覺得疲憊和無力感一重接一重的從心底往上涌著。患者的情況太復雜，僅憑他自己根本想不出來什么治療手段更適合患者。思來想去，只有打電話叫其他科室的專家們來一起出謀劃策反正不能我一個人頭疼。

周軍出聲道，“我去聯系吧，這個患者比較麻煩，可能得請他們的主任過來會診。”他看了看帕斯卡爾博士，然后道，“風濕免疫科那邊我就不請大主任來了，有帕斯卡爾教授在就行。”

帕斯卡爾博士苦笑了兩聲，他以前見過兩個有同樣疾病的患者，但那已經是很多年以前了。時間久遠到他都快忘了那兩個患者究竟是男是女。不過他們的結局，帕斯卡爾倒是記得很清楚。兩人都沒能撐過去，一名患者在麻省總院的風濕免疫科確診疾病后離世。而另一人則在治療剛開始的第二天，因為dic而死亡。

肺出血腎炎綜合征患者的預后普遍比較差。在醫學界普遍采取血液置換加免疫抑制劑，并且合并大劑量糖皮質激素，并且接受長期透析治療的方案之前，肺出血腎炎綜合征患者的普遍五年生存率不到10。有超過80的患者會在發病后一年內死亡。但隨著醫學逐漸進步，這一疾病的五年生存率已經被提高到了70。

但這些患者是單純的肺出血腎炎綜合征。他們沒有附帶金黃色葡萄球菌的感染。

金黃色葡萄球菌是一種普遍存在的細菌。它們最容易從患者的體表傷口進入血液，或者感染周圍組織造成化膿性感染，或者隨著血液安家落戶在心肺部，造成心包炎或者肺炎。而比起普通的金黃色葡萄球菌，更可怕的則是它的進化體耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）。

有時候我們常常能在電視里看到所謂“超級細菌”的報道。這一報道說的，就是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染。因為之前醫學界對于細菌抗藥性不夠重視，70年代以前大量濫用抗生素，從而導致了金黃色葡萄球菌快速進化。新進化后的金黃色葡萄球菌，對于甲氧西林極不敏感，同時對甲氧西林相同結構的β內酰胺類抗生素和頭孢類抗生素均有耐藥性。而且因為修改了抗生素作用靶位，它們甚至對氨基糖苷類、大環內脂類、四環素類、氟喹諾酮類等等抗生素都有不同程度的耐藥。目前人類所能使用的抗生素里，只有萬古霉素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌還算有效。

但王林是否感染了這種可怕的細菌，尚且無法確認。狀態欄沒有明確說明，而檢測科則需要至少四個小時才能用pcr確認樣本中是否有mrsa存在。

“首先肯定是要控制感染。”前來參與會診的重癥醫學科主任吳法先做了發言，“對于gmb腎炎患者來說，腎臟損傷是已經形成了的。說難聽一點，人沒了腎還能活，可要是感染發展到了膿血癥的地步，那可就不好救了。”

腎內科的大主任田華光則沉吟了好一陣，他皺著眉頭問道，“患者的腎臟情況還不算差，如果能夠盡快結束抗感染治療，并且轉入免疫抑制治療的話，他的腎臟還是有希望保存的。”他看向了一旁的帕斯卡爾博士問道，“我記得現在的主流治療方案里，雙腎切除已經不是常規策略了吧？”

“確實不是。”帕斯卡爾博士點了點頭。“常用的除了血漿置換，就是甲基潑尼松龍、潑尼松和環磷酰胺之類的聯合用藥。大概和器官移植之后的免疫抑制方案差不多。不過還要單獨用糖皮質激素進行一次大劑量的沖擊治療，緩解肺部出血的情況。”

“對治療方案稍微調整一下怎么樣？”聽著眾多大佬的討論，孫立恩那顆有些鬼點子的小心臟里忽然冒出來了一個大膽的方案。“可不可以在抗感染治療的同時，先用血漿置換減少他血液里的gmb抗體數量，延緩肺部和腎臟的損傷進展，然后在確認感染被消滅后，再進行免疫抑制治療？”

周軍睜大了眼睛，正準備批評孫立恩不按套路出牌。帕斯卡爾博士卻先叫了起來，“好主意！”

血漿置換是將患者的血液從一側靜脈抽出，通過離心泵，將抽出的血液分成血漿和成分血。將患者本身的血漿舍棄后，以同等速度注入新鮮血漿，白蛋白溶液，或者平衡液等血漿代用品的一種治療手段。

而在本病例中采用這一治療手段的根本目的，是為了減少患者血液中gmb抗體的絕對數量。

漂浮在血液里的抗體會隨著血漿一起被分離出人體，而這一手段本身就能減少相當數量的gmb抗體血漿置換術一般一次可以置換掉人體內大約三分之一的血漿。也就是說，在不使用免疫抑制藥物的情況下，血漿置換術能夠在一定時間內將患者體內的抗體減少30左右。

當然，血漿置換術的置換量可以根據需求調整，真要一口氣把患者體內的所有血漿都置換掉也不是不行。但這種極限量的血漿置換很容易引起全身性溶血等等更麻煩的情況。考慮到王林的肺部還在出血，全身血漿置換明顯不太合適。因此，在經過追加了血液內科黎主任的專家討論后，眾人一致同意，對王林先進行總血量50的血漿置換術，在血漿置換完成后，馬上開始進行抗感染治療。

院感部門的大佬聽說可能有mrsa感染后不請自來。在pcr的檢測結果還沒出來以前，院感部門堅決反對直接使用萬古霉素對患者進行治療。

院感的理由很簡單，“就算是mrsa感染，使用傳統抗生素也能消滅其中相當一部分非抗藥細菌。真正具有耐甲氧西林抗藥性的金黃色葡萄球菌繁殖速度慢，而且所有mrsa菌落中都同時存在耐甲氧西林和甲氧西林敏感菌株。在首次使用抗生素后，會有大量敏感菌在幾個小時內被殺滅。等耐藥菌株緩慢生長增殖，那也是幾個小時以后的事情了到時候檢驗科的pcr檢查結果肯定能出來。根據pcr的判斷，再考慮是否使用萬古霉素。”

反正在疑似mrsa感染的患者病歷里，院感部門對于抗生素的使用有最高決定權。而且他們的理由也確實足夠充分，按照他們的方案進行治療，也能夠保證患者的安全。孫立恩等人自然不會有什么意見。

可誰都沒想到，最激烈的反對，竟然來自于王林的女兒。

“你們都知道我爸爸可能被超級細菌感染了，為什么不用萬古霉素？”她顯得非常憤怒，尖銳的聲音直接穿透了會議室的大門。

孫立恩苦惱的掏了掏耳朵，和聲勸道，“現在的抗生素也不是完全無效。不管他是不是被超級細菌感染了，先用安全一點的抗生素才是最合適的方案。”

“我不管！”她用力拍著桌子，“我們也不是沒錢，你為什么不給我爸爸用最好的藥？”

“哪有什么最好的藥啊？”孫立恩苦笑道，“只要有用，那就是最好的藥。我們醫生也不能因為某種藥物新出，或者某些藥名氣很大就亂用啊。”

護士長胡靜聽見聲音湊了過來，她朝著孫立恩使了個眼色，示意小孫閃開讓專業的來。孫立恩也很聽話的讓開了位置，于公，胡靜是護士長，她要上手孫立恩肯定攔不住。于私，作為胡靜的準侄女婿，而且又肯定打不過這位胡佳的娘家姑姑，他只能乖乖讓開了位置。

“小姑娘，是藥三分毒。”胡靜用拉家常的語氣開始了勸說，“萬古霉素副作用很大的，你真以為醫生們舍不得用啊？這個藥可貴了，按照咱們宋安省的規定，萬古霉素還不算在醫保里。這是自費藥物。醫生攔著不讓用，那肯定不是因為錢的問題呀……”

稍遠處，孫立恩聽著護士長的解釋，覺得有些心塞。明明是為了患者好，怎么要解釋清楚還得先往自己身上潑點臟水呢？

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